Tratamento Cirúrgico do Vitiligo

O que é vitiligo?
O vitiligo é uma doença da pele, crônica, caracterizada pela perda do pigmento chamado melanina.
Acomete 3 a 4% da população, independente da cor, sexo, dieta ou classe social.
A causa exata da doença permanece desconhecida. Aproximadamente 20% a 30% das pessoas acometidas têm algum parente com vitiligo.
No vitiligo o organismo produz anticorpos contra seu próprio melanócito, a célula produtora de melanina. Este é um fenômeno intrigante e de causa desconhecida chamado autoimune, onde o organismo agride a si próprio.
O vitiligo não é uma doença contagiosa.

Como o vitiligo se manifesta?
O vitiligo surge como manchas brancas que normalmente aparecem a partir dos 10 ou 20 anos de idade, mas podem surgir em qualquer idade. Qualquer região da pele pode estar acometida, inclusive por dentro da boca e nas regiões genitais. O início pode assustar, as manchas podem evoluir rapidamente mas em seguida entram num período de estabilidade, sem surgimento de novas lesões. Em algumas pessoas existe a reativação da doença, em algum momento da vida. sem causa aparente. Quando as manchas são mais localizadas o prognóstico é melhor e as manchas são mais estáveis.

Existe algum exame especifico para o diagnóstico do vitiligo?
Não existe nenhum teste laboratorial que determina o diagnóstico, a severidade e nem a possibilidade de recorrência das lesões.

Quais são as possibilidades de tratamento?
Existem várias opções de tratamento e seu dermatologista deverá indicar a melhor opção, dependendo da idade do paciente, da atividade, localização e extensão da doença. Dentre as várias modalidades de tratamento temos medicamentos tópicos ou via oral, fototerapia com sol ou lâmpadas de ultravioleta, laser e o transplante de melanócitos.

É importante ressaltar que não existe tratamento preventivo. Os tratamentos existentes atuam na repigmentação das lesões pré-existentes mas não impedem o surgimento de novas lesões.
Sobre o transplante de melanócitos
O transplante de melanócitos é o mais recente método cirúrgico para o tratamento do vitiligo estável, que não está evoluindo. Esta técnica pode ser indicada também para outras manchas com perda da pigmentação tais como cicatrizes cirúrgicas, de traumas e laser.

Graças a esta nova alternativa de tratamento agora é possível transferir melanócitos de uma área de pele saudável para áreas de pele que não produzem mais o pigmento. Escolhe-se uma área doadora, colhe-se um pequeno fragmento de pele, prepara-se a pele no laboratório separando e selecionando as células produtoras de melanina que são transferidas para a região com vitiligo. O tratamento não é demorado, dura de uma a três horas, sendo realizado no consultório com anestesia local.

Quais são as indicações desta nova técnica?
Existem duas categorias principais de pacientes que se beneficiam deste tratamento.

1. Pacientes com manchas brancas estáveis, congênitas ou aquelas adquiridas após traumas, queimaduras, cirurgias e laser.
2. Pacientes com vitiligo estável por no mínimo seis meses. Estes pacientes devem preencher os critérios abaixo para poderem se submeter ao procedimento:

a. As manchas não podem estar aumentando de tamanho. Devem estar estacionadas.

b. Não pode haver aparecimento de novas lesões

c. Pequenos traumas, arranhões não estão provocando manchas semelhantes ao vitiligo

Qual é a chance de melhora dos pacientes com vitiligo e que se submetem ao transplante de melanócitos ?
Varia de acordo com o tipo de vitiligo.

a. Segmentar (onde as manchas acometem um segmento e não grandes extensões da pele). É o tipo com maior chance de sucesso. Cerca de 94% dos pacientes com este tipo de vitiligo melhoram com o transplante de melanócitos

b. Focal (uma pequena área da pele é acometida). Neste tipo a chance de sucesso é de 80%

c. Vulgar (algumas áreas da pele são acometidas mas não em grande extensão): 75% dos pacientes melhoram.

d. Acral (que ocorre nas extremidades, mãos pés, etc): Apenas 30% dos pacientes melhoram.

É importante salientar que sucesso de 95% significa que num grupo de 100 pacientes tratados, 95 repigmentam 65% a 100% da área tratada.

Qual é a chance do vitiligo voltar na área tratada com o transplante de melanócitos ?

a. Segmentar: muito pouco provável

b. Focal: pouco provável

c. Vulgar: provável

d. Acral: muito provável

Qual é o tamanho da área que pode ser tratada?
Em cada sessão podemos tartar uma área até 100 cm2. Regiões maiores requerem múltiplas sessões.

Apenas uma sessão é suficiente para recuperação completa da área tratada?
Às vezes pequenos focos de vitiligo não pigmentam. Aproximadamente 30% dos pacientes precisam repetir o procedimento para conseguir a repigmentação completa.

Quais as vantagens desta nova técnica?
Esta técnica é o mais avançado método cirúrgico para o tratamento do vitiligo e outras manchas brancas congênitas e adquiridas. A primeira vantagem é que áreas maiores podem ser tratadas em uma única sessão. A repigmentação ocorre aproximadamente 4 a 6 meses após o procedimento e o resultado cosmético é muito superior às técnicas anteriores.

Na área doadora é retirada uma lâmina de pele tão fina que não deixa cicatriz e que raramente pode deixar uma leve diferença de cor. Outra vantagem é que áreas difíceis como superfícies ósseas, aréola mamária e regiões genitais podem ser tratadas com excelentes resultados.

Como é feito e por quem?
O procedimento é feito pelo cirurgião dermatológico e pelo biólogo responsável pelo processamento laboratorial das células.

É fundamental uma avaliação prévia para que o cirurgião dermatológico avalie a correta indicação e as possíveis contraindicações do procedimento.

O procedimento é feito no consultório, sem necessidade de internação.

Primeiro o cirurgião remove uma lâmina de pele extremamente fina, geralmente da região anterior da coxa, nuca ou região sacral. Esta lâmina de pele é processada em laboratório usando métodos enzimáticos, incubadora e centrífuga para separação das camadas de células da pele e produção de uma suspensão líquida contendo melanócitos.

Com anestesia local, faz-se uma raspagem da área a ser tratada, para receber a suspensão de melanócitos. As células são espalhadas uniformemente na área afetada e é realizado um curativo especial de colágeno. Imediatamente as células implantadas começam a migrar e se fixar na pele, iniciando imediatamente o processo de cicatrização e repigmentação.

Como as células removidas são da própria pessoa não existe risco de rejeição do transplante.

Dói?
O procedimento é realizado com anestesia local e muito bem tolerado.

Quanto tempo depois vejo resultados?
Após uma semana, o curativo é removido e a pele estará discretamente avermelhada. A repigmentação começa a ser observada após 4 a 6 semanas, nos pacientes de pele morena. Nos pacientes de pele clara os resultados surgem em 8 a 12 semanas. A repigmentação máxima ocorre 6 meses após o transplante.

Quais as orientações, cuidados, antes e após?
O curativo é mantido por uma semana. Após uma semana o curativo será removido pelo médico, no consultório. Dependendo da área tratada, não será mais necessário curativo. Geralmente ocorre leve avermelhamento e discreto inchaço do local. Alguns pacientes podem sentir pequeno desconforto no local que melhora com analgésicos do tipo paracetamol ou dipirona. Deve ser evitado limpeza vigorosa do local.

Existe alguma chance de complicações ou efeitos colaterais?
Não existem efeitos colaterais. Raramente pode ocorrer cicatriz. Em apenas 2% dos pacientes surge nova lesão no local, provocada pela própria cirurgia. Raramente podem surgir algumas áreas de pele mais clara na periferia das áreas tratadas. Estas manchas geralmente regridem espontaneamente ou com o uso de medicamentos ou com um segundo transplante.

Quanto custa?
Depende do tamanho da área tratada. O custo será informado durante a consulta médica.

Benefícios gerais do transplante de melanócitos:

Procedimento ambulatorial, realizado no consultório, sob anestesia local, durando cerca de 2 a 3 horas.

a. Áreas maiores podem ser tratadas com apenas uma sessão

b. Um pequena área de pele normal é suficiente para tratar uma área maior. Por exemplo 10 cm2 de área doadora são suficientes para cobrir uma área de até 100 cm2 de vitiligo

c. Excelente resultado cosmético

d. A repigmentação poderá ser percebida em aproximadamente 2 meses, atingindo o resultado máximo em 4 a 6 meses.

e. Sem efeitos colaterais e complicações muito raras.

Observações finais
É importante lembrar que como não se conhece a causa, o vitiligo não tem cura definitiva. Não existe nenhum medicamento que previna futuras recorrências.

Quais são os outros tratamentos disponíveis?

Psoralenos:
Ainda é um dos tratamentos clínicos mais usado. O psoraleno é um fotosensibilizante e pode ser usado em creme ou loção aplicados diretamente na área a ser tratada ou por via oral. O paciente deverá expor-se ao sol ou a fototerapia (exposição artificial ao ultravioleta) para que o tratamento seja eficaz.
Este tratamento deve ser feito sempre sob supervisão médica e deve ser evitado em pacientes menores de 12 anos e durante a gravidez.
Os efeitos colaterais mais comuns deste tratamento são: náusea, desconforto abdominal, vermelhidão, bronzeamento generalizado e pode ocorrer aparecimento de bolhas na pele. Tratamentos prolongados podem causar catarata e envelhecimento precoce da pele.

Corticoesteróides:
É outro medicamento muito utilizado. Quando usado por um período de 2 a 4 meses pode trazer bons resultados. Porém também exitem alguns efeitos colaterais como atrofia da pele, aumento de crescimento do pelo e aparecimento de teleangiectasias (pequenos vasos). A infiltração de corticoides (injeção) não traz resultados melhores e aumenta muito a chance de ter estes efeitos colaterais.

Melagenina e Placentrex:
Estes são duas preparações populares contendo extrato de placenta. São usadas para tratamento tópico (local) do vitiligo. O mecanismo de ação destes medicamentos não é conhecido. Não existem estudos científicos controlados publicados. Os resultados na prática são muito variados. É livre de efeitos colaterais mas deve-se ter cuidado de se certificar que as preparações foram submetidas a testes para HIV e ao vírus da hepatite B.
Tratamento cirúrgico do vitiligo

Enxerto:
Esta opção pode ser usada para casos que tenham área afetada de 6 a 100cm2.
A possibilidade de ocorrer cicatriz hipertrófica (elevada) e com resultado cosmético indesejado na área doadora e na área receptora tem que ser levada em consideração.

Enxerto epidérmico:
Este método poderá ser feito através da indução da formação de bolha na área doadora ou a retirada de uma lâmina de pele fina por shaving (corte superficial).
No caso da bolha ela será removida e o teto implantado na área a ser tratada previamente abrasada. O procedimento raramente pode deixar cicatriz, porém é bem mais demorado, a indução da bolha pode ser dolorosa e só é possível tratar áreas menores.

Mini-enxerto ou enxerto por punch:
Este procedimento consiste na implantação de pequenos enxertos obtidos por punch (uma espécie de bisturi redondo) de 3 ou 4mm em orifícios de mesmo tamanho ou um pouco menores realizados nas manchas de vitiligo.
Este procedimento pode causar uma pigmentação irregular e a aparência de cobblestone (tipo paralelepipedo). Em alguns casos pode provocar cicatriz na área doadora.

Despigmentação:
O objetivo principal do tratamento do vitiligo é a repigmentação. Contudo nem sempre isto é possível. Somente nestes casos e criteriosamente selecionados a repigmentação deverá ser considerada:
1. Sem resposta terapêutica ou impossibilidade de tratamento
2. Mais de 50% de superfície corporal acometida
3. Consentimento de que o procedimento é definitivo. Não será mais possível repigmentar.

Como a despigmentação pode beneficiar pacientes com vitiligo?
O vitiligo não causa nenhuma complicação. O que incomoda é o contraste entre a pele afetada pela doença e a pele normal. A despigmentação clareia completamente a pele normal igualando com a cor da área afetada pela doença sendo assim impossível diferenciá-las.

Como é feito este tratamento?
Através do uso de um medicamento: monobenzil-ester-hidroquinona a 20% ou monobenzona, aplicado em forma de creme nas áreas de pele normal.
Primeiro o paciente faz um teste de sensibilidade usando 1x ao dia em uma área menor. Uma vez testado, aplica-se o medicamento 2x ao dia nas áreas a serem despigmentadas. Não aconselha-se usar no corpo todo de uma vez. O tratamento deverá ser segmentado por partes. Ocorrerá uma despigmentação lenta e progressiva. Pode levar de 1 a 2 anos para o completo clareamento, mas será definitivo.

A cor do cabelo e dos olhos muda?
Não. O creme não afeta os melanócitos dos olhos nem da raiz dos pelos.

Resultados do tratamento cirúrgico do vitiligo: